В первые дни после переезда в небольшое село в Оренбургской области Светлана* записала видео для своей подруги. «Это сына будет комната… — говорит женщина, показывая комнату с дощатым полом и старыми обоями, — «Вот это, наверное, моя будет». Во время этой видео экскурсии Светлана заходит в другие помещения, и параллельно рассуждает, что нужно будет привезти из города, что докупить, где прибраться. В ванной женщина показывает полностью проржавевшую душевую кабину и желтый унитаз: «Ванная тут, конечно, в плачевном состоянии». Переходя на кухню, Светлана показывает старые кухонные шкафы и коричневый от грязи холодильник, открывает дверцу. Описывая подруге запах из холодильника, женщина переходит на мат.
Врач-терапевт переехала из Оренбурга в село с населением чуть больше тысячи человек по программе «Земский доктор» в сентябре 2023 года. Найти нормальное жилье в небольших населенных пунктах непросто, и Светлана рассчитывала на помощь администрации. Но, по словам врача, никакой поддержки она так и не получила, и в конце концов самостоятельно сняла дом, где записывала видео подруге. В этом доме Светлана вместе с сыном прожила всего месяц, но потом из-за плохих условий все-таки решила съехать — на первых порах жить пришлось прямо на работе: женщина устроилась в местную амбулаторию, расположенную в здании старой больницы.
На работу Светлана добирается на собственной машине: она признается, что не знает, что делала бы, если бы у нее не было личного транспорта. Официально рабочий день длится с полдевятого утра до четырех часов дня, но чаще всего Светлана задерживается до семи. В приемные часы к ней «нон-стопом» идут пациенты, а после врач еще несколько часов вносит все данные в Единую цифровую платформу (портал Минздрава, в котором врачи обязаны вести медкарты пациентов — Черта).
В амбулатории есть несколько небольших кабинетов: врача-терапевта, где принимает Светлана, отдельные кабинеты педиатра и стоматолога, прививочная, процедурная и смотровой кабинет — там два раза в неделю принимает гинеколог. Еще в амбулатории есть дневной стационар — крошечная комната с двумя старенькими кроватями. Врач жалуется на тесноту помещений: в кабинетах с трудом можно развернуться. Светлана рассказывает случай, как из-за того, что в узкие дверные проемы не проходили носилки, пациенту с инфарктом пришлось самостоятельно идти до скорой.
Участок Светланы — село, где находится амбулатория, и еще шесть небольших деревень в округе. В некоторых из них есть только фельдшерско-акушерские пункты, которые работают всего несколько раз в неделю: как правило, на несколько сел с малым населением работает один фельдшер.
«Раньше здесь была полноценная больница, — рассказывает Светлана, — Здесь были и терапевтические, и хирургические отделения, и роддом. А потом все постепенно урезали. С 2017 года здесь вообще не было терапевта, так что население мне досталось совершенно заброшенное, не обследованное. Некоторые люди по десять лет не видели врача».
Добраться до амбулатории, а тем более до районной больницы без личного автомобиля пациентам почти невозможно. Проблемы с транспортом есть и у самих врачей. Несмотря на то, что за учреждением закреплена машина, большую часть времени она недоступна. Трижды в неделю ее использует гинеколог: врач работает одна на две больницы, и машина нужна ей, чтобы добираться до соседнего поселка и обратно.
По словам Светланы, 80% населения — пожилые люди, среди них есть и немобильные пациенты: «Дальность сел, допустим, 17 километров, 12 километров. Да даже пять километров пешком — все равно нереально дойти на вызов». Жители часто просят соседей привезти врача из амбулатории. Иногда медикам приходится консультировать пациентов по телефону, в неотложных случаях вызывают скорую. Правда, ждать ее приходится долго: врач рассказывает, что иногда машина приезжает за 300 километров из более крупных городов. По меркам села, где работает Светлана, если скорая доезжает за час - час двадцать — это быстро.
Кто лечит в селах?
То, к какому врачу и в какое медицинское учреждение может обратиться человек, зависит от вида необходимой помощи и места, где он живет. Система здравоохранения в России делится на несколько уровней: от крупных федеральных клиник до самых маленьких фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов). Чтобы разобраться, как это работает, возьмем Оренбургскую область, где работает Светлана.
В городе Оренбург живет более 530 тысяч человек. Самое крупное медицинское учреждение там — Оренбургская областная клиническая больница. Подобные больницы чаще всего располагаются в административных центрах и обслуживают весь регион. В таких больницах есть специалисты узкого профиля и высокотехнологичное оборудование, так что в сложных случаях пациента должны направить именно сюда. В областные больницы обычно попадают по направлению из других медицинских учреждений.
Но в большинстве случаев пациентов лечат в обычных городских больницах. В крупных городах таких городских больниц может быть несколько и они могут отличаться по профилю: например, это может быть инфекционная больница или роддом. В том же Оренбурге работают три городских клинических больницы, а в городе Бузулук Оренбургской области (население — около 88 тысяч человек) городская больница всего одна.
Аналог городской больницы, но для сельской местности — ЦРБ, центральная районная больница. Например, жители поселка Саракташ Оренбургской области (около 18 тысяч человек) обращаются в Саракташскую Центральную районную больницу. Такие учреждения как правило имеют стационар, поликлинику, лабораторию, приемное и родильное отделение, там же проводят диспансеризацию. При ЦРБ часто есть отделение скорой медицинской помощи — оттуда выезжают машины скорой помощи по всему району.
А, например, житель села Зиянчурино (население — тысяча четыреста человек) сначала должен обратиться не в Центральную районную больницу, а в местную амбулаторию. Такие медучреждения обслуживают население средних по величине сел и их окрестностей и входят в структуру ЦРБ. В амбулаториях можно сдать анализы и сделать простое УЗИ, попасть на прием к врачу-терапевту, педиатру, хирургу, иногда стоматологу и гинекологу. Но более узких специалистов в амбулаториях нет.
В совсем малонаселенных пунктах нет и амбулатории. Например, житель поселка Соловьевка с населением около 750 человек может получить только самую базовую медицинскую помощь в местном ФАПе — фельдшерско-акушерском пункте. В таких учреждениях работают только фельдшеры, но нет врачей. В селах, где живет всего несколько десятков человек, ФАП может работать всего пару дней в неделю или отсутствовать вовсе — в этом случае людям нужно ждать приезда врача или скорой помощи из более крупных сел.
Почему никто не хочет работать в селе
В амбулатории, где работает Светлана, много сотрудников пенсионного возраста: врачу-гинекологу 73 года, педиатру — 65. В основном в больнице остаются люди, которые работали еще до оптимизацииМасштабная реформа здравоохранения 2011 года. По федеральному закону 326-ФЗ «Об ОМС» многие небольшие больницы и поликлиники, особенно в селах, закрыли. Медицинскую помощь сосредоточили в крупных учреждениях, сократили число коек, объединили отделения и сократили персонал. Официально это делалось ради повышения эффективности и качества медицинской помощи, но на деле врачи оказались перегружены, очереди выросли, а жителям отдаленных районов стало труднее попасть к врачу.. Стареющие сотрудники и невозможность заменить их новыми докторами — общая проблема для многих медицинских учреждений.
Проблему дефицита кадров признают даже власти. В феврале 2025 года глава Минздрава Михаил Мурашко заявил, что в России не хватает более 96 тысяч медиков: около 23 тысяч врачей и более 63 тысяч медработников среднего звена. Зампредседатель Счетной палаты РФ Галина Изотова говорила о схожем дефиците врачей, но оценила нехватку фельдшеров и медсестер выше — в 75 тысяч сотрудников.
Главные причины, из-за которых люди уходят из государственных клиник — низкая оплата труда и высокая загрузка. Летом 2024 года Росстат отчитался, что средняя зарплата врача составилаСтатистика в период с января по июнь 2024 года. 121,3 тысяч рублей — это на 15% больше, чем годом ранее. Исходя из той же статистики, средний медицинский персонал получает 61 тысячу рублей, а младший — 52 тысячи.
Цифры выглядят неплохо, однако совсем не отражают реальности, считает основатель врачебного сообщества «Поясни за мед» Иван Давыдов. В комментарии для портала «Медвестник» он отметил, что средние зарплаты взяты в расчет до уплаты НДФЛ и не учитывают количество ставок, которые совмещает один человек — чтобы получать достойную зарплату, врачам часто приходится работать на полторы-две ставки. По словам Давыдова, реальная зарплата большинства опрошенных им врачей — от 35 до 80 тысяч рублей.
Заявления о повышении оплаты труда бюджетников звучат с 2012 года. Тогда Владимир Путин подписал указ о том, врачи должны получать вдвое больше средней зарплаты по региону, а медсестры и фельдшеры — на уровне средней. Планировалось, что эти цели будут достигнуты к 2018 году. Однако этого не произошло — в марте 2025 года Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко признал, что зарплаты врачей и медперсонала не соответствуют установленным нормам.
В прошлом году Владимир Путин снова обещал повысить оплату труда медработников в малых городах и селах. Спустя пять месяцев после этого выступления телеграм-канал для врачей «Поясни за мед» провел опрос среди своих подписчиков, работающих в государственных клиниках, о том, повысилась ли их зарплата. Из двух тысяч проголосовавших позитивные изменения заметили только 5%.
Стимулировать сотрудников пытаются «президентскими» выплатами: с марта 2024 года врачи в городах с населением от 50 до 100 тысяч человек стали получатьСредний медперсонал в городах с населением от 50 до 100 тысяч человек получает дополнительно к зарплате 13 тысяч рублей. В городах с населением меньше 50 тысяч человек фельдшеры и медсестры теперь получают дополнительные 30 тысяч. дополнительно к зарплате 29 тысяч рублей в месяц, а в совсем небольших городах — 50 тысяч. Кроме этого, для медиков, решивших переехать работать в малонаселенные города и села, существует программа поддержки «Земский доктор». Проект работает с 2012 года, ежегодно из федерального бюджета на него тратят около 6 миллиардов рублей. Но решить проблему дефицита кадров в системе здравоохранения ни выплатам, ни этой программе так и не удалось.
Что не так с «Земским доктором»
Суть «Земского доктора» состоит в том, что медикам, готовым переехать работать в села или города с населением до 50 тысяч, выплачивают по миллиону рублей (с 2024 года тем, кто переезжает в труднодоступные регионы или на оккупированные территории, платят два миллиона).
Аналогичная программа есть и для среднего медицинского персонала: фельдшеры, переехавшие работать по программе «Земский фельдшер», получают выплату 500 тысяч рублей. За эти деньги врач или фельдшер должен отработать на своем месте пять лет. В случае увольнения выплату придется вернуть государству.
Деньги на эту программу выделяются из федерального бюджета. Работает это так: больница в регионе формирует список дефицитных вакансий. Затем медучреждение находит нужного сотрудника и главврач сообщает в региональный Минздрав, что принял врача по программе «Земский доктор». Региональный Минздрав подает заявку в Минздрав России, после чего ведомство перечисляет деньги региону, а регион переводит выплату врачу.
Правда, в последние годы выплата в миллион для многих перестала быть привлекательной — эта сумма для большинства регионов не пересматривалась с 2012 года, а уровень зарплат в селах по-прежнему ниже, чем в крупных городах. Светлана, переехавшая в Оренбургскую область, рассказывает, что хорошо зарабатывать удавалось только в период, когда она совмещала два участка и работала почти без выходных. Но потом начальство урезало ей зарплату, так что от дополнительной ставки она отказалась: «Они знали, что я никуда не денусь, потому что я взяла этот миллион. И три месяца платили по тридцать тысяч. Вы представляете, что это такое? У меня два сына, мне детей поднимать». Сейчас Светлана получает зарплату 50 тысяч рублей, еще 50 тысяч — президентская выплата.
Женщина недовольна не только оплатой труда, но и отсутствием помощи с жильем. После переезда из первой квартиры, Светлана стала жить у своих родственников в соседнем селе. Старший сын женщины учится в Калининграде, а младшего она взяла с собой. Весь четвертый класс мальчик отучился в сельской школе, но из-за проблем с жильем Светлана решила отправить его обратно в Оренбург — теперь ребенок живет с бабушкой. Теперь женщина работает фактически вахтой: с понедельника по пятницу проводит в селе, а на выходные едет к сыну.
Светлана несколько раз думала сменить место работы: по условиям программы «Земский доктор» сделать это можно только один раз. Останавливают два соображения: во-первых, пообщавшись с другими врачами, врач пришла к выводу, что в других населенных пунктах вряд ли будет лучше. «Ну а потом… Хочется помогать людям на селе. Врач на селе первый после Бога. Кому [без меня] нужно будет население?» — размышляет Светлана. При этом, врач не исключает, что в какой-то момент все же уедет обратно в город, поэтому оставшиеся от миллионной выплаты 800 тысяч она предусмотрительно не тратит: «Грубо говоря, год стоит 200 тысяч. Сейчас я доработаю до сентября, и уже буду должна 600, если вдруг я соберусь отсюда уехать».
«В регионах врачи чаще зависят от администрации и реже решаются на конфликт»
Есть среди медиков и те, кто поехал в удаленные регионы, но обещанной выплаты так и не дождался. Фельдшер Анастасия решила переехать из Санкт-Петербурга в закрытый город Снежногорск Снежногорск — закрытый город в 26 км от Мурманска с населением чуть больше десяти тысяч человек. Там находится судоремонтный завод, который обслуживает и утилизирует атомные подводные лодки. Мурманской области в августе 2022 года и устроилась на работу в местную медико-санитарную частьУчреждение закрытого типа, может включать поликлинику, стационар и скорую. В небольших населенных пунктах с градообразующими предприятиями может быть основным медучреждением.. Анастасия рассказывает, что ей нужны были деньги, так что решение она приняла в основном из-за обещанного по условиям программы миллионаСтандартная выплата по программе «Земский фельдшер» — 500 тысяч рублей. Но в случаях, когда человек едет работать на в труднодоступные регионы или закрытые города, выплата повышается до миллиона.рублей.
При этом, сама зарплата в Снежногорске была ниже, даже несмотря на надбавку за районный коэффициентНадбавка за труд в сложных климатических условиях в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностям.: работая фельдшером скорой помощи в Санкт-Петербурге Анастасия получала 70 тысяч рублей, а после переезда ее зарплата стала 55 тысяч. После трех месяцев испытательного срока фельдшер подписала трудовой договор, но миллион так и не получила: администрация медсанчасти предложила перенести выплату на следующий, 2023 год. В то время у Анастасии серьезно заболела мама, из-за этого ей пришлось на месяц вернуться в Санкт-Петербург: «Это очень не понравилось начальству. Понятно, что кадров всегда не хватает, но от болезни никто из нас и наших близких не застрахован. Казалось бы, медики должны понимать, каково это, но, когда я вернулась, мне вынесли выговор. Из-за болезни матери я пережила сильнейший стресс, поэтому подписала бумагу».
Когда после этого Анастасия снова попросила документы, необходимые для получения выплаты по «Земскому фельдшеру», ей отказали. Администрация мотивировала это тем, что из-за выговора выплата ей не положена. Это незаконно: по Трудовому кодексу РФ, за дисциплинарное взыскание работодатель в некоторых случаях может уволить сотрудника, но никак не лишить государственных выплат.
Саму работу фельдшером в Снежногорске Анастасия описывает как тяжелую, а иногда и опасную. График – сутки через двое. На смене дежурили по два сотрудника, но часто работать приходилось в одиночку: если фельдшеру приходилось везти пациента в Мурманск, его коллега оставался один на весь участок. В одиночку приходилось не только оказывать помощь, но и транспортировать пациентов, оформлять документы и обслуживать медицинское оборудование.
Самыми страшными для Анастасии были вызовы к пациентам с острыми психозами. По словам фельдшера, таких вызовов было немало, и иногда ехать к нестабильным или агрессивным пациентам приходилось тоже однойПо правилам к транспортировке психиатрических больных должны привлекать полицию. По словам Анастасии, местные органы МВД отказались помогать фельдшерам без решения суда.. К тому же, Анастасии часто приходилось выезжать к людям в состоянии алкогольного опьянения — без помощи коллег она чувствовала себя небезопасно.
К концу 2024 года Анастасия так и не получила обещанный миллион. Когда она стала настойчивее добиваться выплат, давление со стороны руководства усилилось: ей неоднократно выносили необоснованные выговоры, а затем вовсе отстранили от работы, сославшись на якобы не пройденную медкомиссию. Сама Анастасия утверждает, что прошла медосмотр, просто руководство отказалось принимать его результаты.
С декабря прошлого года Анастасия уже не работает в медсанчасти Снежногорска и судится за выплату с бывшим работодателем. Фельдшер ездит на суды в Снежногорск: вместе с адвокатом она требует от руководства медико-санитарной части выплатить миллион по программе «Земский фельдшер», а также деньги за простой по вине работодателя и моральный ущерб. Анастасия вернулись жить поближе к дому, в Ленинградскую область, и теперь работает фельдшером на новом месте.
Ситуация, в которой оказалась Анастасия, — не единичная. Проблемы с выплатами по программе «Земский фельдшер» возникали и в других регионах. Так, в Орле Следственный комитет возбудил уголовное дело по факту нарушения прав медиков: в 2020 году фельдшерам отказали в положенных выплатах, несмотря на их обращения в облздрав. Адвокат в сфере медицины Ирина Гриценко в разговоре с «Чертой» подтвердила, что в ее практике были обращения от врачей, не получивших положенные им выплаты. Однако чаще всего дело не доходило до суда и медработники ограничивались консультацией.
По словам Гриценко, в регионах врачи чаще зависят от администрации и реже решаются на открытый конфликт: «Они обращаются только тогда, когда ситуация заходит слишком далеко. У меня в производстве есть дело, где врача обвиняют по статье 124 УК РФ — за неоказание медицинской помощи, хотя на самом деле проблема была в том, что администрация не направила пациента и не укомплектовала штат. Думаю, врачи просто недостаточно информированы о своих правах».
«Если условий нет — этот миллион не нужен»
Среди тех, кто участвовал в программе «Земский доктор», многие так и не доработали пять лет и вернули деньги государству. Отчасти это связано все с теми же низкими зарплатами в бюджетных медучреждениях. Но низкая оплата труда, переработки, проблемы с транспортной доступностью и отсутствие нормального жилья — не единственные причины, которые заставляют врачей возвращаться в крупные города.
Пользовательница с ником Елена Блуновская в комментариях под фильмом на канале varlamov про жизнь сельского врача написала, что после университета уехала работать стоматологом в село. Вместо обещанного нормального жилья девушке выделили дом в аварийном состоянии, работать приходилось на старом и некачественном оборудовании: «Люди иногда ночью выносили дверь моей квартиры потому, что у них острая боль. И просыпаешься в страхе в любой час ночи».
Врач описала, что за все три года работы по программе она ни разу не проходила дополнительное обучение, в то время как ее одногруппники устроились в частные клиники, повышали свою квалификацию, работали с современными технологиями и материалами и получали в два или три раза более высокую зарплату. «Несчастные 400 тысяч, которые не отработала, я отдала. Я хочу развиваться в своей профессии, а не просидеть 50 лет в глухой деревне. Я старалась, я хороший доктор. Но если условий никаких — этот миллион не нужен вообще», — написала девушка в своем комментарии, набравшем 640 лайков.
Эта история — часть тренда последних лет: врачи в России все чаще уходят из госсектора в частные и ведомственные медучреждения. По данным доклада Высшей школы экономики, к началу 2024 года 28% врачей и 18% среднего медперсонала работали вне системы Минздрава.
«Остаться работать — себе дороже»
Врач-невролог Олеся* из крупного города в центральной России проделала путь от частной клиники до работы по программе «Земский доктор» и обратно. Изначально идея переехать из мегаполиса в город с населением ниже 50 тысяч человек ей понравилась: в 2021 году она присмотрела себе жилье и нашла вакансию в местной больнице. Олеся без проблем получила выплату миллион рублей, с жильем тоже помогли: пока у нее не появилось собственного дома, ей компенсировали стоимость аренды. Отношения с коллективом и начальством складывались хорошо, зарплата — 70 тысяч рублей — ее устраивала. Так Олеся проработала три года, пока в больнице не сменилось руководство.
Зарплата врача не изменилась, но нагрузки стало больше: если раньше Олеся одновременно вела не более 15 пациентов, то с приходом нового главврача их количество выросло до 23 человек. «В принципе я работы не боюсь, но понимаю, что от этого страдает качество. Иногда у меня было такое впечатление, будто я стою на перроне, а мимо меня вагончики проскакивают, мелькают-мелькают. Изо дня в день я возвращаюсь на обход, мне люди жалуются на свое состояние, а я стою и думаю: «Стоп. А с какой вообще патологией человек к нам поступил?»» — вспоминает Олеся.
Врач несколько раз пыталась убедить руководство перераспределить нагрузку, но эти разговоры ничем не кончились. По словам Олеси, из больницы постепенно начали уходить хорошие сотрудники, которые были ядром коллектива. Бывших коллег врач называет альтруистами и людьми, которые по-настоящему любили свою работу: «Ты понимаешь, почему ты перерабатываешь — не за деньги, не за миллион. Ты просто видишь людей, которые требуют твоего внимания, твоего профессионализма, видишь эффект от своей работы. Те же благодарные пациенты: человека завезли на коляске, а уходит он своими ногами. И на этом все держались». Новый коллектив настолько перегружен работой, что никто из специалистов не может уделять достаточно времени пациентам.
В 2024 году у Олеси случился конфликт с руководством из-за того, что она не состояла в больничном профсоюзе. Подобные формальные организации есть во многих российских больницах и никак не защищают права медиков, поскольку управляются самим же руководством медучреждения. По словам Олеси, их профсоюз существовал только для того, чтобы собирать с сотрудников членские взносы, взамен предлагая поездки и экскурсии по завышенным ценам.
С 2024 года членство в организации стало де-факто принудительным — в противном случае врачам не оплачивали переработки. Олеся не стала работать бесплатно, и это привело к новому давлению и постоянным проверкам: «В свои 30 лет я заработала себе гипертонию, остеохондроз и мигрени. Остаться там работать — себе дороже». Президентские 50 тысяч рублей в месяц, которые как раз начали выплачивать в 2024 году, не удержали Олесю в больнице. В октябре врач уволилась и вернулась на работу в частную клинику. «Как подумаю, что нужно будет когда-нибудь снова работать в государственной клинике — глаз начинает дергаться», — говорит о перспективе вернуться Олеся.
Чтобы отдать государству неотработанную часть выплат по программе «Земский доктор» — 590 тысяч рублей — Олесе пришлось взять кредит, который она выплачивает до сих пор. Но сам по себе долг врач не считает главной проблемой: «В первую очередь было морально тяжело, потому что мне нравилось работать. Мои же соседи были моими пациентами. Случится, не дай бог, что с пациентом, вернее, с соседом, я могу прицельно сказать: «Езжай, я завтра приду, посмотрю тебя». И тут — хоп. Ты больше не можешь ничем помочь».
* имена героинь изменены из соображений их безопасности.
